Theorie und Praxis des österreichischen Testökosystems

Mit Ende März sollen die kostenlosen Massentests auslaufen, die bisher der Bevölkerung unabhängig vom Verdachtsfall zur Verfügung gestanden haben. An seine Stelle soll eine Teststrategie treten, die genauer zielt und nicht mehr jedem frei nach Wunsch zur Verfügung stehen soll. Wie diese genau ausgestaltet sein sollten, ist derzeit noch Gegenstand politischer Verhandlungen. Eine Analyse, welche Überlegungen dahinterstehen (sollten!).

Österreich ist europäischer Testweltmeister, mit Ausnahme Maltas werden nirgendwo so viele Tests pro Einwohner durchgeführt wie in Österreich, besonders stolz ist hierbei Wien auf sein ausgefeiltes Testsystem „Alles gurgelt“. Das Finanzministerium erklärte der APA, dass österreichweit in den Jahren 2020 und 2021 bisher 2,6 Milliarden Euro für COVID-19-Tests im Namen der Steuerzahler ausgegeben wurden. Zum Vergleich: im zehnmal größeren Deutschland gab das Bundesamt für Soziale Sicherung lediglich 5 Milliarden Euro (Stand: 15. September 2021, dem Ende der kostenlosen Bürger-Tests), aus. Der Nutzen von diesen Tests ist unbestritten. Sie helfen frühzeitig COVID-19-Infektionsketten zu unterbrechen und somit die Verbreitung des Virus einzudämmen.

Diesem Nutzen stehen jedoch auch Kosten gegenüber. Neben den offensichtlichen, wie den Test-Kits, der Laboranalyse oder der Logistik sind hier noch viel mehr Overhead-Kosten zu nennen. Die Personalkosten vom Sanitäter bis zu Security einer Teststraße oder deren Strom- und Betriebskosten fallen schließlich auch an, wenn stundenlang keine „Test-Patienten“ vor Ort sind, zusätzliches Personal muss für Abstriche und Quarantänen organisiert werden – dies benötigt nebenher Möbel und IT-Equipment.

Mit der Wucht mit der Corona schließlich über uns hereinbrach, wurde unser gesamtes institutionelles Gefüge auf die Probe gestellt. Niemand wusste, welche Behörde wofür zuständig war und wer die Kosten zu tragen hatte. In normalen Zeiten entfallen auf Kosten verursacht durch das Epidemiegesetz circa 2 Millionen pro Jahr, im Vergleich zu zwei Milliarden während der Coronapandemie. Je nachdem wie man rechnet, können die meisten davon dem Aufspüren und Vermeiden von COVID-19-Fällen und dem damit einhergehenden Testen zugeschrieben werden. Hinzu kommen noch Kosten für den Erhalt der zugehörigen Infrastruktur, welche im Sonderbudget des COVID-19-Zweckzuschussgesetz geregelt sind.

Erschwerend: Die Epidemiebekämpfung ist Sache der Bundesländer, was in normalen Zeiten mit Salmonellen in einer Fleischfabrik oder einem Tuberkulosefall am Flughafen auch ausreichend ist. Jedoch mit einem flüchtigen Virus wie COVID-19 hatte hierzulande niemand gerechnet. Ostasiatische Länder, etwa Vietnam oder Japan, welche bereits Erfahrung mit der Vogelgrippe gesammelt hatten, konnten ihre Systeme zur Pandemiebekämpfung wieder hochfahren und anpassen.

Durch die Gesetzeslage oblag es in Österreich jedem einzelnen Bundesland selbst, Systeme auszurollen, um beispielsweise Kontakte nachzuverfolgen. Entsprechend kam es anfangs zu Problemen dies auch über die Bundesländergrenzen hinweg zu tun. Doch auch die Organisation der Teststrategie wurde jedem Bundesland nach seiner Geo- und Demographie und Beschaffenheit der Infrastruktur selbst auferlegt. Besonders stolz preschte hier Wien voran mit seinem „Alles gurgelt“-Programm. Gemäß Wiener Bürgermeister Michael Ludwig, würde nämlich auch der volkswirtschaftliche Schaden durch die frühzeitige Erkenntnis von Infektionen minimiert werden. Doch wie weit an der Wahrheit ist diese Aussage?

Die Grenznutzen des Testens

Sind die Fixkosten in Form von Teststraßen, Personal für mobile Entnahmeteams, Contact Tracern einmal gedeckt, so ist die Durchführung eines zusätzlichen Tests vernachlässigbar günstig. Etwas Benzingeld, ein Wattestaberl und ein Test-Set, dazu noch die Logistik und das Laborpersonal im Falle eines PCR-Tests.

Abbildung 1 veranschaulicht diesen Zusammenhang theoretisch (die Zahlen bitte daher als fiktive Werte zu betrachten, um das Prinzip dahinter zu erläutern). Die Kosten des ersten durchgeführten Tests sind vergleichsweise niedrig, sobald die Fixkosten gedeckt sind. Weshalb die blaue Linie für den ersten Test auch bei 10 startet, die Kurve steigt schließlich mit jedem Test leicht an. Dies sind die sogenannten Grenzkosten eines zusätzlichen Tests. Realitätsnäher könnte man auch annehmen, dass es sich hier um 10.000-Schritte handelt. Der Verlauf dieser Kurve ist nur sehr abstrakt zu sehen – natürlich könnte sie auch verlaufen, wie eine Treppe, da Personal für Abstriche eingestellt werden muss, neue Teststationen eröffnet und Laborkapazitäten geschaffen werden müssen.

Die graue Kurve dagegen repräsentiert den Nutzen für jeden zusätzlichen Test. Der Nutzen eines solchen Tests kann in manchen Fällen kaum mit Geld erfasst werden. Beispielsweise könnte ein solcher Test durchgeführt bei der Einreise an einem Flughafen bei einem Infizierten auf einem Inselstaat eine ganze Stadt vor einem Lockdown bewahren. Ein solcher Test rechtzeitig beim Eingangstor eines Pflegeheimes durchgeführt kann einen tödlichen Ausbruch unter einer vulnerablen Gruppe vermeiden helfen. Dies war ein besonders brisantes Problem in den Anfangsmonaten der Pandemie und für annähernd 50% der Sterbefälle in zahlreichen europäischen Ländern während der ersten Welle verantwortlich. Somit repräsentiert diese Kurve den Grenznutzen eines zusätzlichen Tests.

Ab dem 11. Test schneiden sich die beiden Kurven, die Grenzkosten eines zusätzlichen Tests übersteigen schließlich den Grenznutzen. Ab hier wäre das Durchführen zusätzlicher Tests somit nicht mehr effizient im ökonomischen Sinne, da der zusätzliche Test mehr kostet als er Nutzen bringt – veranschaulicht mit den grauen Balken ab diesem Punkt und der Verlust wird mit jedem Punkt größer.

Abbildung 1 Die Grenzkosten und -nutzen von Corona-Tests

Eigene Darstellung

Während die Kosten solcher Tests noch vergleichsweise einfach zu eruieren sind (je nachdem welche Kosten man einbezieht), sind deren Nutzen jedoch sehr viel abstrakterer und auch je nach Lebenslage von sehr individueller Natur. Ein Risikopatient mit einer lebensbedrohlichen Krankheit schätzt diesen Nutzen wohl anders ein als ein junger Mann, der seine ebenso jungen Freunde treffen möchte. Für letzteren wird der Schnittpunkt, an dem der Nutzen die Kosten übersteigt, wohl bereits vor dem 11. Test erreicht sein – ganz im Gegenteil, das Risiko, nach einem Test anstatt eines feuchtfröhlichen Abends mit den Kumpels in Quarantäne zu landen, könnte dieser sogar seinen individuellen Kosten zurechnen. Der individuelle Fall ist anders gelagert, geht jener junge Mann seine Großmutter im Pflegeheim besuchen. Der potentielle Schaden ist dann aus individueller Sicht sehr viel höher und würde somit den Punkt, an dem die Kosten die Nutzen übersteigen, nach rechts verschieben. Selbstredend änderte das Auftreten zunächst der Delta- als auch später der Omikron-Variante die Bilanz sowohl von Testen als auch Targeting noch einmal.

Screenings

Diese Problemstellung zeigt bereits eine weitere Herausforderung bei der Wahl der Teststrategie. Jedem undifferenziert bei jeder Gelegenheit ein Wattestaberl in die Nase zu stecken, ist relativ leicht. Bei der Natur des Virus, wo annähernd die Hälfte der Betroffenen jedoch nicht merken, dass sie davon befallen sind – sogenannte Asymptomatische – wäre diese Herangehensweise allerdings auch extrem teuer. Diese Asymptomatischen können jedoch durch Ansteckung massiven Schaden bei vulnerablen Personen anrichten. Oberstes Ziel einer Strategie ist es also die richtigen Leute zum richtigen Zeitpunkt zu testen: sogenanntes Targeting.

Targeting-Bemühungen können erneut in Form von Contact Tracer sein, oder durch die Einschränkung der Tests auf eine begrenzte besonders exponierte Gruppe, wie etwa in fleischverarbeitenden oder Logistikbetrieben. Targeting geht jedoch auch durch das Aufsetzen eines Videosystems zum Selbsttesten oder G-Regeln, die die Möglichkeit das Virus von ungetesteten Personen weiterzutragen minimiert.

Targeting erhöht also die Effektivität ein und desselben Test-Kits. Wie effizient es dies tut, ist erneut Aufgabe einer Kosten-Nutzen-Abwägung. Asymptomatische mittels Tests „aus dem Verkehr“ zu ziehen ist teuer – nicht nur ein effizientes Contact Tracing (ca. 34 Millionen, Stand 2021), sondern auch indirekte Folgeschäden, etwa Verdienstentgänge aufgrund von Quarantäne, die sich in Österreich bis Stand Oktober 2021 auf 300 Mio. Euro belaufen. Umgekehrt entsteht bei zu wenig Targeting das Risiko, Asymptomatische „laufen zu lassen“ und das Virus weiterzutragen, sogenannte Leakage Kosten (leakage bedeutet im Englischen tröpfeln – wie beim Wasserhahn).

Abbildung 2 Der Trade-off zwischen Targeting- und Leakage Kosten

Quelle: Eigene Darstellung

Dies ist erneut in Abbildung 2 veranschaulicht. Die grauen Balken zeigt den Nutzen mit einem gezielt eingesetzten Euro einen asymptomatischen COVID-19-Träger zu erwischen und ihn mittels Quarantäne von der Weiterverbreitung des Virus abzuhalten. Umgekehrt zeigt der blaue Balken die Kosten an, einen Nicht-Infizierten zu testen und umsonst Geld für Targeting eines Tests aufgewendet zu haben. Erneut wäre der ökonomisch (nicht unbedingt moralisch) effizienteste Punkt bei 11 Euro (realistisch wären eher Hundertmillionen) erreicht, an dem die Kosten einen Asymptomatischen aus dem Verkehr zu ziehen, den Nutzen übersteigen.

Targeting in Österreichs Praxis

Zwei sehr gegenläufige Beispiele aus dem derzeitigen österreichischen „Testökosystem“ können dies veranschaulichen:

Unter §5a Epidemiegesetz 1950 wurden zum Anfang der Corona-Pandemie Screening Programme durch den Gesundheitsminister aufgesetzt, die die einzelnen Bundesländer durchführen und die durch den Bund pauschal refundiert wurden. Diese richten sich vor allem an vulnerable Gruppen. Je nach Bundesland werden diese mittels gepoolten PCR-Tests oder Antigentests durchgeführt. Daher sind sie billig, aber auch sehr wahllos eingesetzt bei zig-tausenden Mitarbeitern der öffentlichen Krankenanstalten und Patienten, Reha- und Altenpflegeheimen, Logistik- und Fleischverarbeitungsbetrieben etc. Die Wahrscheinlichkeit einen positiven Fall zu entdecken ist dabei sehr niedrig – weit unter 1 Prozent, teilweise sogar im Promillebereich. Angesichts jedoch der potenziellen Schäden, die das Eindringen des Corona-Virus bei Risikogruppen mit bereits geschwächtem Immunsystem anrichten kann, ist der Nutzen dieses ungezielten Tests sehr hoch.

Umgekehrt verhält es sich bei den unter §5 Epidemiegesetz 1950 behördlich angeordneten Tests. Hier wird mittels Contact Tracing versucht, zielgerichtet herauszufinden, wer unter all den Millionen Einwohnern Österreichs (zum Zeitpunkt des Testens) wahrscheinlich eine genügend große Menge des Virus in sich trägt, dass der Test anschlägt. Doch ist dies nur bis zu einem begrenzten Ausmaß möglich, da es einen immensen Aufwand an Personal und Zeit verlangt. Die Stadt Wien gibt diesen mit etwa 30-50 Anrufen pro Infiziertem an. Aus diesem Arbeitsaufwand speiste sich auch der Grenzwert von 50 Infizierten pro 100.000 Einwohnern für schärfere Maßnahmen in Deutschland. Im Schnitt sind die Gesundheitsämter nur bis zu dieser Inzidenz in der Lage die Kontakte sinnvoll nachzuverfolgen.

Testen ist somit kein Selbstzweck, sondern zielgerichtetes Testen ein fundamentaler Bestandteil. Antigentests um 1,50 Euro stapeln sich zwar längst in jeder Apotheke bis unter die Decke, doch auch hier entscheidet sich die Treffsicherheit selbst an der Genauigkeit der Anwendung durch geschultes Personal. Mehr noch bei PCR-Tests, die durch die Laborkapazitäten der Krankenanstalten und privaten Labore begrenzt sind und nicht nach Belieben ausgeweitet werden können. Es ist auch kaum möglich unter der derzeit anbrandenden Flut an PCR-Proben zu unterscheiden, ob dieser nun gezielt oder ungezielt durchgeführt wurde, um erstere mit höherer Wahrscheinlichkeit auf Vorhandensein eines Infekts prioritär zu behandeln. Obwohl für den Außenstehenden Jacke wie Hose, handelt es sich somit um rivalisierende Güter.

Testregime Österreichs im Vergleich mit Deutschland

Der Unterschied ist nicht trivial, macht er aufgrund verschiedener Herangehensweisen die Zahlen und somit die Kosten-Nutzen-Vergleiche über die Bundesländergrenzen und auch Zeiträume hinweg nämlich nicht mehr vergleichbar. Bis Anfang Dezember 2020 beschränkte man sich auf gezieltes Testen, vergleichbar mit der Strategie Deutschlands.

Schließlich wurden an zwei Testwochenenden zum Weihnachtsfest 2020 die Bundesländer und Gemeinden angehalten jedem, der es möchte einen Test anzubieten. Praktisch über Nacht wurden schließlich bundesweit Teststraßen aus dem Boden gestampft, der zugehörige §1a im COVID-19 Zweckzuschussgesetz zur Regelung der Kostentragung ins Gesetz gegossen.

Abbildung 3 Anzahl durchgeführter Tests in Deutschland und Positivitätsrate der Tests

Quelle: statista.de a, (eigene Darstellung)

Abbildung 4 Durchgeführte Tests und Treffsicherheit in Österreich

Quelle: Statista.de b, statista.de c, (eigene Darstellung)

Danach wurden diese Teststraßen nicht nur zur Dauerinstitution, wie die weiteren Testmöglichkeiten, wie etwa Apotheken- und Wohnzimmertests, Testprogramme des Bildungsministeriums für Schulen und Universitäten, die „Sichere Gastfreundschaft“ des Tourismusministerium und betriebliches Testen des Wirtschaftsministeriums. Der Vergleich zwischen Deutschland und Österreich findet sich in Abbildung 3 und Abbildung 4.

Die Pandemie in Deutschland von dem ursprünglichen Virus über die Delta-Welle bis hin zu Omikron lässt sich anhand der durchgeführten Tests sowie der damit einhergehenden Positivitätsraten sehr gut nachvollziehen. Umgekehrt ist die Lage in Österreich,: waren wir in den ersten Tagen der Pandemie gar effizienter was das Testen angeht, fielen ab dem „Weihnachtstesten 2020“ alle Schranken und aus der Anzahl der durchgeführten Tests lässt sich gar keine Kontinuität oder System mehr ablesen.

Entsprechend sieht auch der Zusammenhang zwischen der Anzahl der durchgeführten Tests und der Positivitätsrate aus: Deutschland weist einen Korrelationskoeffizienten von 0,80 auf, also je mehr Tests es durchführt, umso mehr Asymptomatische findet man in Deutschland. Österreichs Korrelationskoeffizient ist mit -0,57 sogar negativ, was bedeutet, je mehr wir Testen umso weniger finden wir.

Ist Wien besser?

Ist Wien also besser, wenn es nach eigenen Angaben 70 Prozent aller PCR-Tests im Land bei lediglich 20 Prozent der Kosten durchführt?

Das Argument des Wiener Gesundheitsstadtrates Hacker, dass Wien im österreichischen Bundesländer-Vergleich die Nase vorne hat, weil es allein mehr testet als Deutschland, ist nur bedingt haltbar. Denn insgesamt ist ein PCR-Test um 50 Euro, treffsicher durchgeführt, für eine Gesellschaft um ein Vielfaches preiswerter als zehn PCR-Tests, um je fünf Euro in einem Pool, deren Treffersicherheit irgendwo im Promillebereich angesiedelt ist.

Gemäß den Zahlen der AGES ist mit 1,1 Prozent positiver Tests in Wien die Trefferquote gerade einmal halb so hoch wie der Schnitt von zwei Prozent der anderen Bundesländer (über die gesamte Laufzeit der Pandemie). Zum Vergleich: während der Omikron-Welle beträgt Deutschlands Trefferquote 44,6 Prozent (8,7 während der gesamten Pandemie). Da noch dazu nicht klar ist, über welches Testregime die Asymptomatischen aus der Wiener Bevölkerung gefischt werden und ob die Stadt tatsächlich auch alles inklusive der Overhead-Kosten angibt, scheint das Wiener Testprogramm nicht besonders effektiv zu sein, wenn es darum geht Infektionsketten zu unterbrechen. Der Anteil an den Gesamtfällen von Infizierten entspricht mit circa 21 Prozent exakt dem Wiener Anteil an der österreichischen Bevölkerung.

Nach seiner Lehre zum Speditionskaufmann und zehnjähriger Logistikerfahrung und einer anschließenden Weltreise durch Osteuropa, den Nahen Osten und Afrika studierte Simon Kiwek Volkswirtschaft mit den Schwerpunkten Entwicklungs- und Ressourcenökonomik. Während des Studiums arbeitete er als Wirtschaftsjournalist und verfasste unter anderem Analysen zur wirtschaftlichen Entwicklung in Afrika und Russland. Derzeit ist er in der Budget- und Controlling-Abteilung des Gesundheitsministeriums.